1. Melampirkan ijazah asli yang rusak

2. Surat keterangan dari sekolah pemohon

3. Fotocopy ijazah pemohon yang rusak 1 (satu) lembar

4. Fotocopy KTP pemohon 1 (satu) lembar

5. Fotocopy ijazah saksi 2 (dua) orang teman satu angkatan lulus (masing-masing 1 lembar)

6. Fotocopy KTP saksi 2 (dua) orang (masing-masing 1 lembar) teman angkatan tersebut

7. Fotocopy buku induk 1 lembar

8. Pas photo terbaru 3×4 cm warna 1 (satu) lembar

9. Materai 10.000 (4 lembar)